甲方：××××公司（用工企业名称） 法定代表人： 委托代理人： 乙方：×××，系受害人×××之××（写明与受害人的关系）。 现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理×××死亡的相关善后事宜。居民身份证号码： 甲方单位职工×××，因工作原因于××××年××月××日在厂区内（或其他起点）受伤，经抢救无效死亡。×××于××××年××月××日生，供养亲属情况： 为妥善处理×××死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议： 1、甲方赔偿乙方丧葬补助金×××元； 2、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×××元； 3、甲方一次性赔偿死亡补助金×××元； 4、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方×××元。 上述 1、 2、 3、4项合计人民币×××元； 4、付款方式和付款时间； 5、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。 6、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。 甲方：（盖印） 委托代理人： 乙方： ××××年××月××日
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