申请人：名称：＿＿＿＿地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿ 法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿职务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 委托代理人：姓名：＿＿＿＿＿＿性别：＿＿＿＿＿＿年龄：＿＿＿ 民族：＿＿＿职务：＿＿＿工作单位：＿＿＿＿＿＿＿ 住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿ 被申请人：名称：＿＿＿＿地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿ 法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿职务：＿＿＿ 案由：因对＿＿＿＿＿＿＿（单位）＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿号处理决定不 服，申请复议。 申请复议的要求和理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 此致 申请人：＿＿＿＿＿＿＿（盖章） 法定代表人：＿＿＿＿＿（签章） ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 附：本申请书副本＿＿＿份。 原处理决定书＿＿＿份。 其它证明文件＿＿＿件。 注：申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符，适用法律、法规不正确，处 罚处理不当，程序违法等问题。
法律知识延伸阅读
一、首部大体包括标题申请人和被申请人身份情况等四个方面事项： 1、标题。即文书的名称。应写明“××××（机关名称）行政复议决定书”。 2、案号。即公文中的发文字号“××
工伤认定结论是当地人力资源社会保障局的行政行为，用人单位或者工伤职工及其近亲属对工伤认定结论不服的，可以申请行政复议，也可以提前行政诉讼。 法律依据： 根据《行政复议法
行政复议机关应当自受理申请之日起六十日内作出行政复议决定;但是法律规定的行政复议期限少于六十日的除外。 法律依据： 《行政复议处罚法》第三十一条规定，行政复议机关应当