医疗事故鉴定申请书 申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。 被申请人：单位名称（要写全称），地址，联系电话。 法定代表人（负责人）：姓名，职务。 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定； 事实和理由 ****年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因____（写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。） 此致 ****县（区）卫生局 申请人：*** **年**月**日 附：证据材料____。
法律知识延伸阅读
医疗事故分级标准（试行）本标准中医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级。 一、一级医疗事故系指造成患者死亡、重度残疾。 （一）一级甲等医疗事故：死亡。 （二）一级乙等医
应提交： 1、劳动者身份证复印件； 2、用人单位情况； 3、《工伤认定申请表》； 4、劳动者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料； 5、医疗诊断证明或者职业病诊断证明
应提交： 1、劳动者身份证复印件； 2、用人单位情况； 3、《工伤认定申请表》； 4、劳动者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料； 5、医疗诊断证明或者职业病诊断证明