甲方：_______________（医疗机构） 乙方：_________________（患方） 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： 一、患者基本情况： 姓名：年龄：性别：籍贯：住址：身份证号：住院号： 二、方共同认定的医疗事故等级： 三、医疗事故原因 四、赔偿数额 1、医疗费：元 2、误工费：元 3、住院伙食补助费：元 4、陪护费：元 5、残疾生活补助费：元 6、残疾用具费：元 7、丧葬费：元 8、被抚养人生活费：元 9、交通费：元 10、住宿费：元 11、精神损害抚慰金：元 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：元（不超过2人） 五、偿款给付时间： 六、违约责任 1、出院处理： 2、如为死亡患者，尸体处理 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方：乙方： 代理人：代理人： 日期：日期： 日期：
法律知识延伸阅读
1、按件收费收取 （1）无财产争议：6000元-20000元之间； （2）法律文书：600元-2000元之间； （3）律师见证：2000元-10000元之间； （4）代办公证：1500元-3000元之间。 2、民事案件收费 （1）一审争议标的
医疗事故鉴定，是指由医学会组织有关临床医学专家和法医学专家组成的专家组，运用医学、法医学等科学知识和技术，对涉及医疗事故行政处理的有关专门性问题进行检验、鉴别和判断
专家鉴定组应当综合分析医疗过失行为在导致医疗事故损害后果中的作用、患者原有疾病状况等因素，判定医疗过失行为的责任程度。医疗事故中医疗过失行为责任程度分为： （一）完全责