甲方:区中心医院(医疗机构)乙方:(患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议: 一、患者基本情况:姓名:年龄:性别:女籍贯:市县住址:市身份证号:住院号:疾病诊断:治疗结果: 二、双方共同认定的医疗事故等级: 三、医疗事故原因 四、赔偿数额 1、医疗费:元; 2、误工费:元; 3、住院伙食补助费:元; 4、陪护费:元; 5、残疾生活补助费:元; 6、残疾用具费:元; 7、丧葬费:元; 8、被抚养人生活费:元; 9、交通费:元; 10、住宿费:元; 1 1、精神损害抚慰金:元; 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:元(不超过2人)合计:元 五、偿款给付时间: 六、违约责任 七、其他 1、出院处理: 2、如为死亡患者,尸体处理 3、其他 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方:乙方:代理人:代理人:日期:日期:见证人:日期:
法律知识延伸阅读
1、轻微工伤主要赔偿治疗工伤的医疗费用和康复费用; 2、住院伙食补助费; 3、到统筹地区以外就医的交通食宿费; 4、安装配置伤残辅助器具所需费用; 5、生活不能自理的,经劳动能力
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