2011年1月4日，市人大代表经过暗访发现成都某医院存在涉嫌套取医保基金的行为，即向媒体反映。媒体以“拿社保卡住院只要10元”为题进行了报道，在社会上引起较大反响。1月7日，按照市人力资源和社会保障局的统一部署，成都市劳动保障监察总队与市医保局、市公安局经侦大队组成联合工作组进行调查，依法当场向该医院发出了《成都市人力资源和社会保障局询问通知书》｡

 

通过查阅医院台账、核对财务数据、查阅病历、询问相关工作人员以及对70余名就诊病人进行询问取证等方式，查实该医院存在通过伪造外检报告、挂床、虚计费用、伪造病历等行为，套取医保基金11万多元。在调查过程中，执法人员对医院某负责人进行了询问取证，该负责人对套取医保基金的行为和数额供认不讳。

 

案件处理

 

该医院的行为属于《成都市查处套取社会保险基金规定》(成都市人民政府令第165号)第十八条（定点医疗机构及其工作人员套取医疗保险基金法律责任）第三款，即：采取虚记费用、串换药品或者诊疗项目、伪造证明或者凭据手段骗取基本医疗保险基金。应“由医疗保险经办机构依法追回其从基本医疗保险基金中获取的费用，由劳动和社会保障行政部门责令整改，处以违规金额1至3倍的罚款，对直接责任人员处500元以上2000元以下罚款；情节严重的，由劳动和社会保障行政部门取消其定点医疗机构资格，5年内不得授予其定点医疗机构资格”。2011年1月25日，成都市劳动保障监察总队依法下达《成都市人力资源和社会保障局责令改正通知书》，责令该医院立即将套取的医保基金如数退回。2011年2月1日，依法下达《成都市人力资源和社会保障局行政处罚决定书》，对该医院处以违规金额3倍的顶格罚款共计34万多元｡

 

市人力资源和社会保障局行政审批处随后撤销了该医院定点医疗机构的资格，市医保局解除了该医院医疗保险服务协议，并函告当地卫生行政主管部门予以处理，对于涉嫌犯罪的部分移送市公安局立案查处。

 

案例点评

 

采取各种手段套取、骗取社会保险、医疗保险基金，是对广大人民群众切身利益的侵害，严重威胁社会保险体系安全，社会影响恶劣。通过此次处罚和行政管理部门随即开展的对定点药店摆放出售生活用品进行专项整治的行动，有力地震慑了社会上出现的骗取、套取社会保险基金的不法行为，进一步加强了社会保险体系安全，有效维护了广大群众的切身利益。