江西众嘉环保科技有限公司与东乡县医疗保险管理局等工伤保险待遇纠纷上诉案

江西众嘉环保科技有限公司与东乡县医疗保险管理局等工伤保险待遇纠纷上诉案

江西省抚州市中级人民法院

　　民事判决书

(2014)抚民一终字第186号

　　上诉人（原审被告）江西众嘉环保科技有限公司。

　　法定代表人成顺红，总经理。

　　委托代理人徐智江，公司职员，代理权限为特别授权代理。

　　委托代理人杨小平，江西汝河律师事务所律师，代理权限为一般授权代理。

　　被上诉人（原审被告）东乡县医疗保险管理局，组织机构代码F3940890－X。

　　法定代表人张训华，局长。

　　委托代理人桂红彬，副局长，代理权限为一般授权代理。

　　被上诉人（原审原告）乐建平。

　　上诉人江西众嘉环保科技有限公司因工伤保险待遇纠纷一案，不服江西省东乡县人民法院（2013）东民初字第904号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，审理了本案。本案现已审理终结。

　　原审法院经审理查明，2012年9月11日13时30分许，乐建平驾驶二轮电动车沿东乡县东红路由东向西往江西众嘉环保科技有限公司上班，途经东乡县东红路百美达超市门口路段时，与前方同向行驶临时停靠在道路边正开门下车的艾志华驾驶的赣F×××××小轿车发生碰撞，造成乐建平受伤及两车损坏的交通事故。东乡县公安局交警大队认定艾志华负事故主要责任，乐建平负次要责任。事故发生后，乐建平在东乡县人民医院住院61天，后转至红星医院住院35天，治疗共花费27027.33元；2013年4月3日乐建平因伤处术后8个月反复肿痛再次入东乡县骨伤科医院住院25天，治疗花费4637.5元。

　　2012年10月16日，乐建平向法院起诉机动车交通事故案，经调解，中国人寿财产保险股份有限公司已赔偿77290.53元（其中乐建平的医疗费27027.33元、住院伙食补助960元、营养费960元，保险公司依交强险赔付了10000元，依商业第三者责任险赔付了18947.33的70%计13263.13元；保险公司另赔付了护理费8291元、误工工资6326.95元、残疾赔偿金34990元、被抚养人生活费1419.45元、精神损害抚慰金3000元）。

　　乐建平受伤后向江西众嘉环保科技有限公司主张工伤，未被认可，于2013年4月24日向抚州市人力资源和社会保障局申请工伤认定，同年6月25日该局作出认定工伤决定书。2013年8月26日抚州市劳动能力鉴定委员会鉴定乐建平伤情为八级伤残。乐建平据此要求单位落实工伤待遇遭拒绝，便于2013年9月2日向东乡县劳动人事争议委员会申请仲裁，东乡县劳动人事仲裁委员会2013年9月26日以超过时效为由作出不予受理通知书。

　　乐建平在一审诉称，2012年9月11日11时30分，原告在公司食堂吃完工作餐回到县城的美食城休息，13时30分许回厂上班路上与一小轿车发生碰撞。2013年4月24日原告向抚州市人力资源和社会保障局申请工伤认定，同年6月25日作出工伤认定，抚州市劳动能力鉴定委员会于同年8月26日鉴定原告伤情为八级伤残。原告受伤后多次要求单位落实工伤待遇但遭拒绝。原告向东乡县劳动人事争议委员会申请仲裁，东乡县劳动人事仲裁委员会2013年9月26日作出不予受理通知书。原告只能起诉，请求法院判令确认与江西众嘉环保科技有限公司解除劳动关系，并支付原告医疗费、住院伙食补助、停薪留工期间工资、一次性伤残补助金、一次性就业补助金、一次性医疗补助金、鉴定费共计141762.2元。

　　江西众嘉环保科技有限公司在一审辩称：1、对解除劳动合同无异议，原告发生交通事故自己应负主要责任，其相关的损失已经交通事故得到赔偿。2、原告主张的赔偿计算不当，其中医疗费、住院伙食补助、误工工资已在交通事故中得到赔偿；停薪留工规定计算最长时间12个月不当；一次性伤残补助金应按《江西省实施﹤工伤保险条例﹥若干规定》（以下简称《规定》）计算为9个月本人工资。3、我公司已交纳了工伤保险，原告的其它工伤待遇应由医保局承担。

　　东乡县医疗保险管理局在一审辩称：1、被告江西众嘉环保科技有限公司在发生工伤后没有按规定向我局申报工伤事故，工伤人员所有费用应由用人单位承担。2、江西众嘉环保科技有限公司只为原告交纳了5个月工伤保险，其后再未交纳，且其申报的基本工资为1786元。3、交通事故中已赔偿部分应当扣除。

　　原审法院认为，乐建平与江西众嘉环保科技有限公司存在劳动合同关系。2012年9月11日乐建平在上班途中发生交通事故，并经抚州市人力资源和社会保障局认定为工伤，应当享受工伤待遇。乐建平称从受伤后就没上班了，劳动关系已实际解除，要求确认已解除劳动关系，江西众嘉环保科技有限公司亦表示同意。乐建平伤残八级，应按规定享受解除劳动关系的工伤待遇。

　　乐建平主张江西众嘉环保科技有限公司按工伤待遇支付医疗费、住院伙食补助、停薪留工期间工资、一次性伤残补助金、一次性就业补助金和一次性医疗补助金。江西众嘉环保科技有限公司辩称一次性伤残补助金和一次性医疗补助金应由东乡县医疗保险管理局支付。东乡县医疗保险管理局辩称用人单位未按规定时间提出工伤认定申请的，期间工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。根据《工伤保险条例》（以下简称《条例》）第十七条规定：……所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。……用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。并且在《关于实施﹤工伤保险条例﹥若干问题的意见》中第六条中对《条例》第十七条第四款规定的“期间”作出解释“是指从事故伤害发生之日或职业病确诊之日起到劳动保障行政部门受理工伤认定申请之日止”。故本案在事故发生日2012年9月11日起至受理工伤认定日2013年4月24日止内所发生的费用应由用人单位承担。故对乐建平的诉请及东乡县医疗保险管理局的辩解予以支持。乐建平另主张的鉴定费因发生在2013年8月21日，故应由东乡县医疗保险管理局承担。

　　乐建平诉状上主张按《江西省实施﹤工伤保险条例﹥办法》（以下简称《办法》）支付工伤待遇137562元，庭审中变更为依《规定》支付工伤待遇141762.2元。虽然2013年7月1日起实施的《规定》未对新旧法律更替作出规定，但根据《条例》第六十七条规定：本条例施行前已受到事故伤害或者患职业病的职工尚未完成工伤认定的，按照本条例的规定执行。《规定》第三十条：职工在《条例》施行前已遭受事故伤害或者患职业病，并已经认定为工伤的，一次性工伤保险待遇按原规定执行，定期工伤保险待遇低于《条例》规定的，按《条例》规定执行；在《条例》施行后认定为工伤的，按照《条例》和本规定享受工伤保险待遇。即工伤待遇是以工伤认定时间来确认适用新旧法律法规为原则，而本案工伤认定时间为2013年6月25日，而《办法》实施时间为2013年7月1日，故应当适用《规定》。

　　乐建平主张的医疗费、伙食补助费和停薪留工期间工资已扣除了交通事故赔偿部分，江西众嘉环保科技有限公司辩称已在交通事故中赔偿不得重复计算合法，予以支持。江西众嘉环保科技有限公司辩称停薪留工期间工资为需要暂停工作接受工伤医疗的时间，最长一般不超过12个月，而乐建平主张最长时间不当，其辩称的理由成立，应当按实际治疗时间及医嘱休息时间计算61＋60＋26＝147天。乐建平主张按月工资2600元计算标准，江西众嘉环保科技有限公司对停薪留工期间工资不持异议，但东乡县医疗保险管理局辩称一次性伤残补助金、就业补助金、医疗补助金应按规定依其实际参保平均工资1786元计算，根据《条例》第六十四条规定：本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。因乐建平只参保4个月，故按其所参保的月平均缴费工资1786元计算。据此，依照《工伤保险条例》第十七条、第三十三条、第三十七条、第六十四条，《江西省实施﹤工伤保险条例﹥若干规定》第十条、第二十二条之规定，判决：一、江西众嘉环保科技有限公司按工伤待遇支付给乐建平医疗费6708.2元、住院伙食补助97天×20元-960元=980元、停薪留工期间工资2600元／月÷30天×147天-6326.95元=6413.05元、一次性伤残补助金11个月×1786元／月=19646元、一次性就业补助金9个月×1786元／月=16074元、一次性医疗补助金22个月×1786元／月=39292元，共计人民币89113.25元。二、东乡县医疗保险管理局支付给乐建平鉴定费260元。三、驳回乐建平其他诉讼请求。以上各项限本判决发生法律效力之日起10日内付清。本案案件受理费10元，由江西众嘉环保科技有限公司承担。

　　一审宣判后，江西众嘉环保科技有限公司不服，上诉至本院，请求改判上诉人不承担一次性伤残补助金及一次性医疗补助金合计58938元，诉讼费用由被上诉人承担。主要理由为：1、乐建平所主张的伤残待遇是在工伤认定申请并被认定工伤的决定之后，且经伤残鉴定报告出具生效之日后方才发生。2、上诉人在被上诉人受伤之前已依法为其缴纳了工伤保险费，乐建平的相关保险待遇依法应当由被上诉人东乡县医疗保险管理局承担赔付。3、事实上，上诉人在第一时间就向东乡县医疗保险管理局提出了工伤认定申请，是其经办人员将上诉人的材料丢失。即使上诉人未按时提出工伤认定申请，依据《工伤保险条例》第十七条规定，上诉人依法只是承担一次性就业补助金等相关费用，而一次性伤残补助金和一次性医疗补助金应当由被上诉人东乡县医疗保险管理局支付。一审法院认定事实不清，适用法律不当。

　　被上诉人东乡县医疗保险管理局辩称，由于上诉人已经给乐建平停保工伤保险，停保之后产生的一次性伤残补助金和一次性医疗补助金应当由上诉人承担。上诉人为乐建平参保到2012年12月份，乐建平评残是2013年8月26日。

　　被上诉人乐建平请求二审法院依法处理本案。

　　二审双方当事人没有提供新的证据。

　　二审查明的事实与一审经审理查明的事实一致。

　　本院认为，本案中，乐建平于2012年9月11日受伤，受伤后向江西众嘉环保科技有限公司主张工伤，未被认可，2013年4月24日向抚州市人力资源和社会保障局申请工伤认定，同年6月25日该局作出认定工伤决定书。2013年8月26日抚州市劳动能力鉴定委员会鉴定乐建平伤情为八级伤残。根据《工伤保险条例》第十七条第一款规定：职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。该条第四款规定：用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。故自2012年9月11日起至受理工伤认定日2013年4月24日止，乐建平在此期间所发生的符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用应由用人单位江西众嘉环保科技有限公司承担。同时，由于乐建平认定工伤发生在2013年7月1日施行的《江西省实施﹤工伤保险条例﹥办法》之前，故本案应以2011年1月1日施行的《工伤保险条例》和2004年5月25日施行的《江西省实施﹤工伤保险条例﹥若干规定》的相关规定为依据。《工伤保险条例》第三十七条第一款第（一）项规定“一次性伤残补助金由工伤保险基金按伤残等级支付”、该条第（二）项规定“劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定”，且本案中乐建平的一次性伤残补助金和一次性工伤医疗补助金在认定工伤评定伤残之前尚未实际发生。因此，乐建平的一次性伤残补助金19646元和一次性工伤医疗补助金39292元应当由被上诉人东乡县医疗保险管理局支付，一次性伤残就业补助金16074元由上诉人江西众嘉环保科技有限公司支付。江西众嘉环保科技有限公司的上诉理由部分成立，予以支持。原判决对其他事项的处理并无不当，应予维持。

　　综上，原判决认定事实清楚，但适用法律不当，应予纠正。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：

　　一、维持江西省东乡县人民法院（2013）东民初字第904号民事判决第三项；

　　二、变更江西省东乡县人民法院（2013）东民初字第904号民事判决第一项为：江西众嘉环保科技有限公司按工伤待遇支付给乐建平医疗费6708.2元、住院伙食补助97天×20元-960元=980元、停薪留工期间工资2600元／月÷30天×147天-6326.95元=6413.05元、一次性就业补助金9个月×1786元／月=16074元，共计人民币30175.25元；

　　三、变更江西省东乡县人民法院（2013）东民初字第904号民事判决第二项为：东乡县医疗保险管理局支付给乐建平一次性伤残补助金19646元、一次性工伤医疗补助金39292元、鉴定费260元，共计人民币59198元。

　　以上给付款项限于本判决生效之日起十日内一次性付清。

　　如果未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息或支付迟延履行金。

　　二审案件受理费10元，由江西众嘉环保科技有限公司负担。

　　本判决为终审判决。

　　审　判　长　　刘长峰

　　审　判　员　　邹志伟

　　代理审判员　　谢志国

　　二〇一四年九月三日

　　书　记　员　　刘宇璐
 

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