童素蓉与广州市御峰酒店有限公司等医疗保险待遇赔偿纠纷上诉案

童素蓉与广州市御峰酒店有限公司等医疗保险待遇赔偿纠纷上诉案

广东省广州市中级人民法院

民事判决书

(2014)穗中法民一终字第514号

　　上诉人（原审原告）：童素蓉。

　　委托代理人：潘福全，广东裕信律师事务所律师。

　　委托代理人：唐玉民。

　　被上诉人（原审被告）：广州市御峰酒店有限公司。

　　法定代表人：王伟民，该公司总经理。

　　委托代理人：陈致陶，广东古风律师事务所律师。

　　委托代理人：柯漫，广东古风律师事务所实习律师。

　　被上诉人（原审被告）：广州市天一物业服务有限公司。

　　法定代表人：刘月兴，该公司董事长。

　　委托代理人：宋桂海，广东富荣律师事务所律师。

　　上诉人童素蓉因与被上诉人广州市御峰酒店有限公司（以下简称御峰酒店）、被上诉人广州市天一物业服务有限公司（以下简称天一公司）医疗保险待遇赔偿纠纷一案，不服广州市花都区人民法院（2013）穗花法东民初字第214号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。

　　原审法院查明：2010年5月1日，童素蓉与御峰酒店（以其下设的广州市盛世经典俱乐部的名义）签订了一份《员工入职表·工资待遇及职位合约》，约定童素蓉入职御峰酒店工作，岗位是清洁员，底薪1050元／月，如有订房达到最低消费按10%提成，该合约有效期为一年。工作期间，御峰酒店没有为童素蓉购买社会保险。2012年8月24日，御峰酒店（以其下设的倾城国际俱乐部的名义，该俱乐部前身为广州市盛世经典俱乐部）与天一公司签订了一份《清洁承包合同》，约定由天一公司以包干（包人工、清洁设备、材料、不含税金）方式承包倾城国际俱乐部的日常保洁服务工作，每月服务费为22000元，“劳动服务人员”与天一公司建立劳动关系，不与御峰酒店（倾城国际俱乐部）一方建立劳动关系。2012年9月1日，童素蓉与天一公司建立劳动关系，同时被天一公司派遣到倾城国际俱乐部为御峰酒店提供清洁服务，月工资1500元。2012年9月17日下午1时40分左右，童素蓉在搭乘其妹夫王少荣驾驶的电动车时，在商业大道与莲塘十队的南昌路口交界处，童素蓉从电动车上摔下受伤，立即被送往花都区人民医院治疗，入院病历记载：“晕倒半小时。患者于半小时前坐电单车时突然晕倒伴随呕吐、伴神志不清，无抽搐。”《诊断证明书》记载：“急性重型开放性颅脑损伤（1）、左侧额颞顶部脑挫裂伤并硬膜下血肿；（2）、脑疝形成；（3）、颅底骨折；（4）、右侧枕骨线形骨折；（5）、右枕部头皮血肿；（6）、幕上脑积水。”入院后实施了“全麻下行左额颞部开颅去骨瓣减压＋硬膜下血肿清除术”，出院医嘱：“1、全体1月。2、门诊随诊。3、建议2个月后回院行颅骨修补术。”《出院小结》记载“因车祸致伤头部不省人事1小时”。至2012年10月29日出院，童素蓉共住院治疗42天，支出医疗费66359.7元。童素蓉故诉至原审法院成讼。

　　一审庭审中，双方对以下两个问题存在明显争议：1、关于2011年5月1日至2012年8月31日期间，童素蓉与御峰酒店之间是否仍存在劳动关系的问题。童素蓉陈述一直在御峰酒店工作，而御峰酒店称《员工入职表·工资待遇及职位合约》只有一年期限，期满后童素蓉便不在御峰酒店工作，双方对此均未提交解除劳动关系或继续劳动关系的证据。2、关于童素蓉从电动车上摔下是因童素蓉本人头晕原因还是王少荣操作不当的问题。童素蓉在仲裁申请书中称“王少荣驾驶电动车操作不当，导致申诉人从电动车上摔下来受伤”，王少荣亦出具书面证言称“由于我操着不当导致童素蓉从后面掉下摔伤头部”，童素蓉后又向仲裁委提交了一份《情况说明》，其中称“是我自己突然晕倒从电动车上掉下来摔伤头部的，而不是王少荣驾驶电动车操作不当导致我从车上掉下来的，王少荣只是出于好意希望我能认定工伤，才手写一份证明给我的，但事实是我自己突发疾病从电动车上掉下来摔伤头部的，不是王少荣造成的”；童素蓉在向原审法院起诉时又称“突然头晕从电动车上摔下来受伤”。

　　原审法院认为：双方争议的焦点可归纳如下：

　　关于2011年5月1日至2012年8月31日期间，童素蓉与御峰酒店之间是否仍存在劳动关系的问题。虽然双方均未提交在此期间劳动关系已经解除或继续履行的证据，但根据已查明的事实，在此时间段之前、之后童素蓉均在御峰酒店下属的倾城国际俱乐部（前身为广州市盛世经典俱乐部）从事清洁工作，假设童素蓉在2011年5月1日至2012年8月31日期间未在该俱乐部内工作，那么，也就是说2011年5月1日童素蓉即从御峰酒店离职去从事其它工作或者待业，而过了一年四个月之后，童素蓉“恰巧”与御峰酒店向其购买清洁服务的天一公司建立劳动关系，又“恰巧”被天一公司派驻到童素蓉一年多之前工作过的相同的公司、相同的岗位工作。很显然，这样“巧合”的事件发生概率极低，童素蓉一直在该处工作更符合常理，故御峰酒店有关辩解不能成立，原审法院确认2010年5月至2012年8月期间童素蓉与御峰酒店之间存在劳动关系。

　　关于童素蓉从电动车上摔下是因童素蓉本人头晕原因还是王少荣操作不当的问题。《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚实信用原则。”诚实信用原则，不仅是社会道德的要求，同时也是法律的基本原则之一，任何公民或企业，都应当如实陈述事实，而为达某种目的、虚构事实或隐瞒真相，既违反社会道德的要求，又违背了诚实信用的法律原则。童素蓉在仲裁及诉讼过程中，有关摔伤原因所作陈述及所提交的证据，前后矛盾，无论其为评定成工伤所作的“王少荣操作不当摔伤”说，还是为主张赔偿所作的“本人头晕而摔伤”说，均因童素蓉的不诚实而不具有可信性，原审法院均不予采信。至于童素蓉摔伤的真实原因，应从客观证据分析认定。根据童素蓉提交的病历、《诊断证明书》、《出院小结》等医院出具的资料分析，其中有两处提到童素蓉摔伤的原因分别描述为“突然晕倒”、“因车祸致伤头部”，由于医生并不是事故现场的目击者，其记载的内容并非其亲眼所见，而是通过送童素蓉入院的人介绍及事后童素蓉本人陈述所记录，亦不能证明童素蓉摔伤的真实原因。假设童素蓉确实是因“突然头晕”自己摔下电动车，那么童素蓉自己身体必定有足以致其可以突然晕倒的不健康因素存在，但童素蓉在医院住院治疗前后共计42天，所有的诊断结论及治疗方案均只有颅脑外伤这一项，除此之外，既未诊断出、也未实际治疗其他可能引起人直接晕倒的疾病。原审法院认为，院方出具的病历、《诊断证明书》、《出院小结》等的资料足以认定童素蓉仅有摔伤而不存在其他疾病，可以排除其“本人头晕而摔伤”说。童素蓉乘坐王少荣的电动车途中摔伤，童素蓉又自称是上班途中发生的事故，若以受了工伤而主张赔偿，其应当先进行工伤认定，再主张权利。若童素蓉以未能享受医疗保险待遇而主张赔偿，依据《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》第三十一条的规定：“有下列情形之一的，参保人员就医所发生的医疗费用，医疗保险金不予支付：……（三）交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人承担医疗费赔偿责任的部分；……”无论童素蓉是否享受医疗保险待遇，因该次事故所发生的医疗费均应向事故责任人主张，而不能通过医疗保险报销，故其主张赔偿依据不足，原审法院不予支持。

　　为此，原审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款，《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》第三十一条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第六十三条、第六十四条、第六十六条、第七十四条、第七十七条的规定，于2013年10月21日作出判决：驳回童素蓉的全部诉讼请求。案件一审受理费10元，由童素蓉负担。

　　判后，童素蓉不服该判决，向本院提起上诉，上诉请求：一、撤销原审判决，改判支持童素蓉一审的诉讼请求，即判令御峰公司、天一公司连带赔偿童素蓉各项费用共计77209.7元，其中包括：1、医疗费66359.7元；2、住院伙食费2100元；3、护理费3650元；4、误工费3600元；5、营养费1000元；6、交通费500元。二、本案一、二审诉讼费由御峰公司、天一公司承担。上诉的理由：一、一审法院仅凭推断来否定上诉人童素蓉“突然晕倒”从电动车上摔下来的事实，是错误的。一审法院仅凭“所有的诊断结论及治疗方案均只有颅脑外伤这二项，除此之外，既未诊断出、也未实际治疗其他可能引起人直接晕倒的疾病”，便推断童素蓉并非因“本人头晕而摔伤”的事实，显然这个推论是站不住脚的，因为引起人头晕的有很多种原因，可以是因为没有休息好，也可以是因为干活太累了，也可以是身体虚弱，也可以是天气太热中暑虚脱，也可能是其他一些未被发现的疾病等等，一审法院以医院未发现或者未注明上诉人童素蓉有其他导致头晕的疾病来作出推论，显然是不合理、不公平的。正如一审判决中提到“由于医生并不是事故现场的目击者，其记载的内容并非其亲眼所见”，因此，医院病历上的描述难以反映真实情况。就算当时骑电动车的王少荣也未必清楚上诉人是如何摔下来受伤的，所以，在劳动仲裁前，王少荣内疚地出具了一份证言称“由于我操作不当导致童素蓉从后面掉下摔伤头部”。由于上诉人童素蓉摔伤头部后神志时好时坏，直到2013年3月在她神志清醒时经别人问起，才回忆当时是她自己不知怎么回事突然头晕从电动车上摔下来的，因此，后来才补充一个“情况说明”提交给花都区仲裁委。虽然证人证言与“情况说明”存在前后矛盾，但并非是童素蓉不诚实，故意隐瞒或者虚构事实，而是通过仲裁、诉讼不断发现事实真相的一个过程。因此，一审法院在事实面前，依然使用推断否定上诉人“本人头晕而摔伤”的事实，是错误的。二、一审法院已确认了童素蓉与御峰公司、天一公司之间的劳动关系，但由于御峰公司、天一公司均没有为童素蓉办理社会保险，导致童素蓉因这次受伤花费高达66359.7元的医疗费无法享受社会保险待遇，根据最高人民法院《关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（三）》第一条规定：“劳动者以用人单位未为其办理社会保险手续，且社会保险经办机构不能补办导致其无法享受社会保险待遇为由，要求用人单位赔偿损失而发生争议的，人民法院应予受理。”因此，要求御峰公司、天一公司承担赔偿责任是合理合法的。三、一审法院适用《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》第31条第三款的规定驳回童素蓉的诉请是错误的。本案的事实已很清楚，王少荣并非本案的侵权人，因此上诉人无权向其主张赔偿责任。综上所述，一审判决认定事实不清，适用法律错误，导致判决错误，严重损害童素蓉的合法权益。童素蓉自发生事故至今神志一直时好时坏，手脚也不协调，已无法参加工作，一家五口全靠丈夫微薄的工作收入勉强度日，高额的医疗费也是四处借钱拼凑支付的。为维护上诉人的合法权益，请求依法支持上诉人一审的诉讼请求。

　　被上诉人御峰酒店二审答辩称，同意原审判决，但不同意原审认定御峰酒店与童素蓉存在劳动关系。御峰酒店确认只与童素蓉在2010年5月至2011年4月30日期间存在劳动关系。

　　被上诉人天一公司二审答辩称，童素蓉是因为王少荣操作电动车不当造成受伤的。

　　二审本院除查明原审事实以外，还查明以下事实：

　　2013年3月14日，广州市花都区医疗保险管理办公室监督检查科以《关于童素蓉住院费用报销审核的情况》函复广州市花都区劳动争议仲裁委员会，函中称，在不考虑可享受医疗保险待遇时间，只按可享受医疗保险待遇的情况下审核童素蓉2012年9月17日至2012年10月29日在花都区人民医院住院1次，住院治疗产生的医疗费合共66359.7元，不可报销金额为19528.36元，可报销金额合共46831.34元。

　　本院认为，关于2011年5月1日至2012年8月31日期间童素蓉与御峰酒店是否存在劳动关系的问题。首先，御峰酒店对童素蓉于2010年5月1日入职的事实不持异议，本院予以确认。其次，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第六条“在劳动争议纠纷案件中，因用人单位作出开除、除名、辞退、解除劳动合同、减少劳动报酬、计算劳动者工作年限等决定而发生劳动争议的，由用人单位负举证责任。”的规定，御峰酒店对童素蓉在其酒店的工作年限承担举证责任。御峰酒店未能提供相应的证据证明，童素蓉在双方约定的合同期满后已办理了相关的离职手续双方劳动关系已终止的事实，故御峰酒店否认上述期间与童素蓉存在劳动关系，证据不足，本院不予采纳。原审认定上述期间童素蓉与御峰酒店存在劳动关系，认定正确，本院予以维持。

　　关于御峰酒店、天一公司应否对童素蓉的损失承担赔偿责任的问题。首先，关于童素蓉的损失应否获得赔偿的问题。本院分析认为，参照《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》第三十一条第一款“有下列情形之一的，参保人员就医所发生的医疗费用，医疗保险金不予支付：（一）自杀、自残的（精神病除外）；（二）斗殴、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安违法行为所致伤病的；（三）交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人承担医疗费赔偿责任的部分；（四）未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售药店购药、配药的；（五）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的；（六）属于工伤保险或者生育保险支付范围的；（七）按有关规定不予支持的情形。”的规定，童素蓉受到的损伤并没有劳动部门认定属于工伤或者公安部门认定为交通事故、意外事故，御峰酒店及天一公司也没有相关的证据证明童素蓉从第三人处获得了赔偿，因此，童素蓉受伤的情形不属于上述规定中医疗保险金不予支付的情形。本院确认童素蓉的损失应当按规定可以得到赔偿。原审认定童素蓉不能通过医疗保险报销依据不充分，本院予以纠正。天一公司主张童素蓉不应获得赔偿，理由不成立，本院不予采纳。其次，关于御峰酒店与天一公司应否承担赔偿责任的问题。根据《中华人民共和国社会保险法》第二十三条第一款“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。”的规定，御峰酒店与天一公司与童素蓉建立劳动关系期间，应当依法为童素蓉缴纳医疗保险。参照《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》第二十二条的规定“用人单位及其职工按规定参加基本医疗保险并按时足额缴费的，参保人员可以在次月享受基本医疗保险待遇。终止医疗保险关系后，在停止缴费的次月，停止享受基本医疗保险待遇，但个人医疗帐户余额可以继续使用。”的规定，童素蓉可以在御峰酒店为其依法缴纳医疗保险的情况下享受医疗保险待遇。御峰公司未按照法律法规的规定为童素蓉缴纳社会保险。天一公司与童素蓉建立劳动关系后，亦未按照规定为童素蓉缴纳社会医疗保险。御峰酒店与天一公司签订的《清洁承包合同》对因未缴纳社会保险待遇引起的法律责任未有相关的约定，也没有相关的证据证明童素蓉是知悉御峰酒店、天一公司另有约定的，因此，因未缴纳社会医疗保险费用导致童素蓉不能享受的医疗保险待遇产生的赔偿后果应当由御峰酒店、天一公司共同承担。童素蓉的住院医疗费用经医疗保险管理部门核定了可以报销的金额为46831.34元，所以，御峰酒店、天一公司应赔偿童素蓉上述可以报销的医疗费用。童素蓉请求超出上述数额部分，本院不予支持。

　　综上所述，原审认定事实有误，处理不当，本院予以纠正。童素蓉上诉理由部分成立，对其相应的上诉请求，本院予以支持。根据《中华人民共和国社会保险法》第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：

　　一、撤销广州市花都区人民法院（2013）穗花法东民初字第214号民事判决；

　　二、广州市御峰酒店有限公司、广州市天一物业服务有限公司于本判决书送达之日起十日内向童素蓉赔偿医疗保险待遇共计46831.34元；

　　三、驳回童素蓉的其他诉讼请求。

　　如果未按本判决所指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

　　本案一、二审受理费各10元，由广州市御峰酒店有限公司、广州市天一物业服务有限公司共同负担。

　　本判决为终审判决。

审　判　长　　　杨晓航

审　判　员　　　王　敏

代理审判员　　　何润楹

二〇一四年七月二十五日

书　记　员　　　郭桂芳 

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