王富才与东莞市厚街吉兆家居用品厂劳动合同纠纷上诉案

王富才与东莞市厚街吉兆家居用品厂劳动合同纠纷上诉案

广东省东莞市中级人民法院

民事判决书

(2013)东中法民五终字第831号

上诉人（原审原告）：王富才。

委托代理人：郭峰，广东国锋律师事务所律师。

被上诉人（原审被告）：东莞市厚街吉兆家居用品厂。

经营者：林兆生。

委托代理人：王胜祥。

上诉人王富才与被上诉人东莞市厚街吉兆家居用品厂（以下简称吉兆厂）因劳动合同纠纷一案，不服广东省东莞市第二人民法院（2012）东二法民一初字第6958号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。

原审法院查明：王富才于2010年12月23日入职吉兆厂，任职电工，双方已签订书面劳动合同，吉兆厂有为王富才缴纳社会工伤保险。王富才于2012年4月1日受伤，并于2012年4月23日被认定为工伤，王富才因工受伤在厚街医院住院治疗20天，并产生医疗费24014.17元，该费用已由吉兆厂全部支付完毕。王富才于2012年10月16日离职。后吉兆厂至东莞市社会保险基金管理中心进行医疗费项目报销时，被该中心告知王富才的医疗费24014.17元，其中13647.42元属于社保正常计算金额，10366.75元属于自费项目金额，该自费项目金额社会保险部门不予报销。现吉兆厂认为该自费项目金额应由王富才自行承担，故诉至东莞市劳动人事争议仲裁院厚街仲裁庭，该庭于2012年8月23日受理了该申诉申请，并于2012年10月8日作出东劳人仲厚庭案字[2012]653号仲裁裁决书，裁决：在裁决生效之日五天内由王富才支付给吉兆厂医疗费自费项目金额10366.75元。王富才不服该仲裁裁决，遂于法定期间内向原审法院提起诉讼，吉兆厂没有因不服仲裁裁决而起诉。

原审法院认定上述事实的证据，有王富才提交的仲裁裁决书及送达回证、东莞市工伤保险个人支付清单、东莞市工伤医疗待遇申领资料受理回执、工伤决定书以及本案庭审笔录等。

原审法院认为：王富才、吉兆厂已签订书面的劳动合同，形成劳动合同关系，双方的权利义务应受相关的劳动法律法规调整与约束。吉兆厂没有因不服仲裁裁决而向原审法院提起诉讼，视为其服从仲裁裁决，对此原审法院予以确认。本案的争议焦点为：王富才受伤治疗所产生的自费项目医疗费用应由谁承担。对此，原审法院分析如下：

根据《工伤保险条例》第三十条第六款关于“工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付”的规定及《广东省工伤保险条例》第二十五条第一款关于“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准按照国家和省的有关规定执行”的规定，吉兆厂已为王富才缴纳社会工伤保险，故王富才因工受伤进行治疗时所产生的医疗费应从工伤保险基金中支付。于本案中，王富才因受伤产生的费用为24014.17元，其中13647.42元属于社保正常计算金额，10366.75元属于自费项目金额，由于该自费项目的受益人系王富才，在吉兆厂已为王富才缴纳社会工伤保险及王富才超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录而进行的治疗及所用药品应由王富才自行承担，现吉兆厂已为王富才垫付，吉兆厂要求王富才返还，具备事实和法律依据，原审法院予以支持，王富才要求因其超范围治疗及用药而导致的医疗费由吉兆厂承担，没有事实和法律依据，原审法院不予支持。

综上所述，原审法院遂依照依照《工伤保险条例》第三十条第六款，参照《广东省工伤保险条例》第二十五条第一款，依照《中华人民共和国民事诉讼法》(2007年修正)第六十四条第一款及第三款、第一百二十八条的规定，判决：一、限王富才于判决发生法律效力之日起三日内支付吉兆厂医疗费自费项目金额10366.75元；二、驳回王富才的诉讼请求。本案一审受理费5元，由王富才负担。

一审宣判后，王富才不服，向本院提起上诉称：社保关于医疗费的自费项目，仅仅是区别于社保政策报销范围还是非社保政策报销范围的项目，自费项目不是劳动者个人须承担的项目，理由如下：一、根据法律规定，1、《中华人民共和国劳动保险条例》第十二条规定，工人与职员因工负伤，应在该企业医疗所、医院或特约医院医治。如该企业医疗所、医院或特约医院无法医治时，应由该企业行政方面或资方转送其他医院医治，其全部治疗费、药费、住院费、住院时的膳费与就医路费，均由企业行政方面或资方负担。在医疗期间，工资照发。该条例至今尚未废止。2、《企业职工工伤保险试行办法》第十七条第二款也明确：工伤职工治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费全额报销。该规章虽已失效，但其基本精神与《中华人民共和国劳动保险条例》一致，即职工不负担医疗费。3、《工伤保险条例》规定了工伤赔偿实行无过错责任、符合报销标准的医疗费由工伤保险基金承担，但未规定超出社保报销范围的医疗费就仅由劳动者承担，也未规定用人单位只要依法缴纳工伤保险费及可免去其他任何医疗费的支付责任。故用人单位应当承担各项医疗费，包括社保报销部分及社保不予报销部分的医疗费。同时，损害赔偿奉行填平原则，若超出报销范围的医疗费由劳动者承担，劳动者因工伤所受的损失就无法得到全部的补偿。二、综合工伤保险的立法目的、立法演变、相近的法律规定及有关法理，也应由吉兆厂承担非社保报销的其他医疗费。1、从工伤保险立法目的来看，第一目的是保障工伤职工的医疗救治与经济补偿，及时救治工伤职工是人性的基本要求，让用人单位承担超出报销范围的医疗费能促进对工伤职工的救治；第二目的是促进工伤预防与职业康复，由用人单位承担社保支付范围外的医疗费，是促进其重视生产安全、预防工伤的重要手段；第三目的是分散用人单位的工伤风险，通过社保的强制缴纳，由用人单位与国家共同出资，分散工伤风险。但这只是分散，而非免除工伤风险。2、从相似法律规定来看。其一，与雇员损害赔偿相比。劳动关系脱胎始于雇佣关系，适用专门的劳动法来调整。换言之，劳动者比普通雇员受到更多的法律保护。依《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条。雇员在从事雇用活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。雇佣关系下的雇员受到伤害后尚且无需自负医疗费，那么，受到更多法律保护的劳动者发生工伤后更不应承担医疗费。否则，既违反法律体系的内在逻辑，也有悖于公平。其二，与停工留薪期间待遇相比。依照《工伤保险条例》第三十三条，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期间内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪待遇是职工因暂停工作而发生的可得利益的损失，属直接损失。依举重以明轻原则，属间接损失的停工留薪期间待遇尚且获赔，属于直接损失的医疗费更应获赔。其三，与未缴纳工伤保险费相比。依《工伤保险条例》第六十二条，若用人单位未参加工伤保险，则职工依法享受的工伤待遇均由用人单位承担。超出工伤保险报销范围的医疗费若由职工承担，则会产生投保反得更少赔偿的结果。这不仅背离工伤保险制度的设立初衷，也会鼓励职工不按规定投保。3、从法理来看，用人单位进行生产经营本身，是工伤危险源的开启着、也是危险的控制着和利益获得者，故应承担全部的工伤责任。4、协议医疗机构对参保单位书面告知因工作遭受事故伤害或患职业病职工进行治疗时，确需使用超出“工伤保险三个目录”的药品、诊疗项目、服务设施等，应征得参保单位同意并签字确认，所发生的医疗费用，由协议医疗机构直接向参保单位收取。协议医疗机构未经参保单位同意，擅自使用的超出“工伤保险三个目录”范围的医疗费用，由协议医疗机构承担。参保单位在职工就医时，未按规定书面告知协议医疗机构该职工是因工作遭受事故伤害或患职业病的，所发生的超出“工伤保险三个目录”的医疗费由参保单位承担。综上，请求二审法院改判由吉兆厂承担王富才的医疗费10366.75元。

被上诉人吉兆厂未在法定期限内向本院提交书面答辩意见。

二审期间，双方当事人均未向本院提交新的证据。

经二审审理，对原审法院查明的事实，本院予以确认。

本院认为：本案为劳动合同纠纷。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，二审应对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。针对王富才的上诉，本案二审的争议焦点在于，王富才因工伤所产生的医疗费自费项目10366.75元是否应由吉兆厂承担。

王富才主张，吉兆厂已购买工伤保险，但并不能免除其承担王富才因工伤产生的医疗费自费项目的赔偿责任。本院认为，王富才于2012年4月1日发生工伤，故由此发生的法律关系应当适用《工伤保险条例》及《广东省工伤保险条例》的规定。根据《工伤保险条例》第三十条第（三）款及《广东省工伤保险条例》第二十五条第（一）款的规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。吉兆厂已为王富才购买工伤保险，根据东莞市工伤保险个人支付清单显示，王富才因工伤产生的医疗费用合共24014.17元，其中社保正常计算金额为13647.42元，自费项目金额为10366.75元。综上，社保不予报销的医疗费属于自费项目，应由王富才个人承担。王富才诉请该医疗费自费项目由吉兆厂承担，依据不足，本院不予支持。

综上，王富才的上诉理据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费10元，由王富才负担（已预缴）。

本判决为终审判决。

审　判　长　　朱海晖

审　判　员　　陈文静

代理审判员　　雷德强

二Ο一三年五月十七日

书　记　员　　殷莉利
 

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