咸阳康美特陶瓷有限公司与张宝莲社会保险纠纷上诉案

咸阳康美特陶瓷有限公司与张宝莲社会保险纠纷上诉案

陕西省咸阳市中级人民法院

民事裁判书

　(2013)咸民终字第00243号

上诉人（原审原告）咸阳康美特陶瓷有限公司。

法定代表人余发慧，系该公司经理。

委托代理人戴福成，系该公司办公室主任。

委托代理人张建华，咸阳市秦都区古渡法律服务所法律工作者。

被上诉人（原审被告）张宝莲。

委托代理人张同长。

委托代理人吴刚，系三原县法律援助中心法律工作者。

咸阳康美特陶瓷有限公司与张宝莲社会保险纠纷一案，上诉人咸阳康美特陶瓷有限公司不服三原县人民法院（2012）三民初字第00841号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人咸阳康美特陶瓷有限公司委托代理人戴福成、张建华，被上诉人张宝莲及其委托代理人张同长、吴刚到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原审法院查明，原告公司系有限公司，从事陶瓷生产及销售。被告之夫常刚生前系三原县西阳镇西南村三组村民，并参与了农村合作医疗保险。2011年经证人管义峰介绍，常刚进入原告公司从事保安工作，每月工资1000元，工作时间为每天8小时，工作地点为原告公司门房，具体工作由保卫科长管义峰负责安排，保卫科隶属于原告公司办公室。每月28日左右常刚持身份证在原告公司财务处统一领取自己的工资。常刚到原告公司工作后，并未与公司签订书面劳动合同，公司亦未为常刚办理相关社会保险。2011年12月1日，常刚在工作中突发疾病，先后被送往三原县人民医院、中铁二十局中心医院、中国人民解放军第四军医大学唐都医院治疗，被诊断为脑出血，共计住院53天。最终因医治无效，于2012年1月24日病逝。在此期间，共花去医疗费130546元。住院期间，原告公司给付常刚医疗费3000元。事后，被告通过三原县新型农村合作医疗经办中心报销常刚的医疗费70000余元。此后，双方就常刚的医疗费承担问题发生纠纷，被告遂向三原县劳动争议仲裁委员会申请仲裁，要求原告支付常刚的：13.5万元医疗费中属于城镇职工医疗保险应报销的费用，丧葬费3500元，住院期间的工资1815元。经仲裁委审理认为，原告与被告之夫常刚之间构成劳动关系，原告未给常刚缴纳社会保险费，应承担常刚按照城镇职工医疗保险待遇报销医疗费的相关费用。经三原县医疗保险基金管理中心核算，于2012年5月2日，仲裁委员会作出裁决，由原告支付被告医疗费95417元，对被告的其它请求不予支持。原告不服仲裁裁决，遂诉至法院。

原审法院认为，被告之夫常刚属于在原告公司内工作期间发病。常刚从2011年9月开始到原告公司担任保安，并根据原告公司办公室的安排从事安全保卫等工作，原告公司逐月按时向常刚发放劳动报酬。同时，原告具备用人单位资格，被告虽系村民身份，亦符合劳动者的条件，虽然原、被告之间没有签订书面劳动合同，但双方已经形成事实劳动关系。原告诉称，其公司的入职须知，对于聘用的50周岁以上的人，只是临时聘用，双方仅建立劳务关系，不构成劳动关系的观点，与事实不符，本院不予支持。我国《劳动法》第3条规定，劳动者享受社会保险和福利的权利。《劳动法》第72条规定，用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。社会保险中应包含医疗保险。原告公司与常刚建立劳动关系后，理应依法为常刚办理社会保险。但原告未给常刚办理社会保险，造成被告在常刚患病死亡后本可报支的费用无法报支，理应予以赔偿，赔偿数额应以三原县医疗保险基金管理中心，按照城镇职工医疗保险待遇报销医疗费的核算数额为准(即95417元)，但应扣除原告公司已给付的3000元。关于被告事后通过三原县新型农村合作医疗经办中心报销的部分医疗费一节，因新合疗是基于被告之夫系农村村民的身份而形成的一种社保待遇，与原告基于企业的责任并不冲突，不能因两种待遇的重合而理所当然地予以相互抵减，以此来免除企业本应承担的责任，至于被告之夫的医疗费是否符合新农合的报销范围，属于另一法律关系，本案不予论处，相关社保部门可依照相关法律规定自愿行使追偿权。关于被告要求原告承担其夫住院期间的工资及丧葬费的要求，因其在仲裁裁决书送达后未在法定期限内向法院起诉，对裁决未提出异议，本院对此请求不予支持。故依照《中华人民共和国劳动法》第三条、第七十二条《中华人民共和国劳动合同法》第二条、第七条《中华人民共和国社会保险法》第二十三条、第二十九条、第九十五条之规定，遂判决：1、原告咸阳康美特陶瓷有限公司于本判决生效后十日内支付被告张宝莲其夫常刚的医疗费92417元；（95417-3000=92417）2、驳回原告的诉讼请求；3、驳回被告张宝莲的其他请求。诉讼费1500元，由原告承担。

上诉人咸阳康美特陶瓷有限公司上诉称，原审法院认为被上诉人之夫因病住院治疗基于农村村民享受新农合待遇与基本企业职工享受城镇企业职工医疗保险待遇并不冲突，不能因为两种待遇的重合而理所当然的予以相互抵减，是对医疗保险的错误认识。职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗是我国的基本医疗保险制度。劳动者因病只能享受其中一项保险，不可兼得。上诉人可承担的费用最大也应当是城镇职工医疗保险待遇与新农合待遇之差。原审判决明显违背法律法规。故提起上诉，请求：撤销原判第一项，即原告咸阳康美特陶瓷有限公司于本判决生效后十日内支付被告张宝莲其夫常刚的医疗费92417元。

被上诉人张宝莲答辩称，原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。被上诉人为其夫所花医疗费已经农合报销与本案无关，上诉人与被上诉人之夫之间系劳动关系，上诉人未依法为被上诉人之夫办理相关社保，其应当承担相应责任。故请求驳回上诉，维持原判。

二审经开庭审理，查明的案件事实与原审法院认定的案件事实一致。另查明，新型农村合作医疗保险报销常刚医疗费共计74711.64元。

本院认为，本案系用人单位未给劳动者办理城镇职工医疗保险，致劳动者所花医疗费用不能按照城镇职工医疗保险的标准进行报销给劳动者造成经济损失的民事诉讼案件。本案中劳动者已经办理了新型农村合作医疗保险，其医疗费已经新型农村合作医疗保险报销。按照相关法律规定，个人只能享受一份社会保险，不得在参加新型农村合作医疗保险的同时再参加城镇职工医疗保险，且不得重复享受待遇。据此，本案应当对劳动者的实际损失进行赔偿，即对经新型农村合作医疗保险报销后不能达到城镇职工医疗保险报销标准的差额部分由用人单位进行赔偿。原审法院判决用人单位按照城镇职工医疗保险的报销金额支付劳动者医疗费，相关社保部门可依照相关法律规定自愿行使追偿权的判决，于法无据，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项之规定，判决如下：

一、维持原判第二、三条，即：“二、驳回原告的诉讼请求；三、驳回被告张宝莲的其他请求”。

二、变更原判第一条，即“原告咸阳康美特陶瓷有限公司于本判决生效后十日内支付被告张宝莲其夫常刚的医疗费92417元”为：原告咸阳康美特陶瓷有限公司于本判决生效后十日内支付被告张宝莲其夫常刚的医疗费17705.36元。

一审案件受理费1500元，二审案件受理费1550元，共计3050元，由上诉人咸阳康美特陶瓷有限公司承担585元，由被上诉人承担2465元。

本判决为终审判决。

审　判　长　高　山

　　　　　　　　　　　　　 代理审判员　张　凯

　　　　　　　　　　　　　 代理审判员　柴　苗

二O一三年四月二十二日

　书　记　员　宋　松
 

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