南县人民政府行政复议调解书〔〕号申请人： 性别 出生年月 住所： 〔（法人或者其他组织）〕 住所 法定代表人或者主要负责人 职务 委托代理人： 住所 被申请人： 住所 法定代表人或者主要负责人 〔第三人： 住所 委托代理人： 住所 〕申请人对被申请人 不服，于 年 月 日向本机关申请行政复议，本机关依法己予受理。申请人请求： 根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第五十条的规定，本机关按照自愿、合法的原则进行调解，当事人达成如下协议：上述调解结果，符合有关法律规定，本机关予以确认。本调解行政复议调解申请书经当事人签字，即具有法律效力。申请人：被申请人： 年 月 日 年 月 日〔第三人：（签字或者盖章）〕 年 月 日年月日（行政复议机关印章或者行政复议专用章）
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