甲方：_______________（医疗机构） 乙方：_________________（患方） 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： 一、患者基本情况： 姓名：年龄：性别：籍贯：住址： 身份证号：住院号： 二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级： 三、医疗事故原因 四、赔偿数额 1、医疗费：元 2、误工费：元 3、住院伙食补助费：元 4、陪护费：元 5、残疾生活补助费：元 6、残疾用具费：元 7、丧葬费：元 8、被抚养人生活费：元 9、交通费：元 10、住宿费：元 11、精神损害抚慰金：元 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费：元（不超过2人） 合计：元 五、赔偿款给付时间： 六、违约责任 1、出院处理： 2、如为死亡患者，尸体处理 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方：乙方： 代理人：代理人： 日期：日期： 注：具体条款根据不同情况可以增减。
法律知识延伸阅读
婚前财产协议应当包括以下内容： 1、当事人的姓名、性别、职业、住址等基本情况 2、婚前财产（含债务）的名称、数量、种类、价法、状况等 3、上述婚前财产的归属 4、婚前财产的
医疗事故注意事项： 一、医疗事故赔偿协议应包括以下内容： 1、医疗事故赔偿协议书的双方当事人，即医疗机构和患方； 2、患者的基本情况； 3、双方共同认定的医疗事故等级； 4、医疗事
男方：某某，男，汉族，_年_月_日生，住____________，身份证号码：_______________ 女方：某某，女，汉族，_年_月_日生，住____________，身份证号码：_______________男方与女方于_年_月认识，于_年_月