应包含以下内容： （1）双方当事人的基本情况及要求。包括当事人姓名、性别、年龄、住址、身份证号码、简要的治疗经过、陈述的主要意见、理由、申请鉴定时间等，医疗机构要载明医疗机构名称、地址、《医疗机构许可证》代码，医务人员要载明专业、专业技术任职资格、合法执业资格证书代码。 （2）当事人提交的材料和负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会的调查材料。由于医患方均有举证的义务，因此，这一部分包括医患双方提供的病案（可以是复印件或复制件）和其他有关材料，医学会在组织本次医疗事故技术鉴定前进行调查的有关材料。 （3）鉴定过程的说明。主要是对鉴定程序的合法性进行说明。包括鉴定专家的资格是否合法，鉴定专家是否由医患双方当事人在医学会主持下随机从专家库中抽取，鉴定专家的人数和专业是否符合规定，是否实行回避原则，双方当事人是否到场陈述等。 （4）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。应当载明医疗过程中的哪一个具体医疗行为违反了哪一部法律、法规、规章、常规、规范，要指明违反了哪一条哪一款。
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甲方：_______________（医疗机构） 乙方：_________________（患方） 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： 一、患者基本情况： 姓名：年龄：性别：
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