陶和成与韶关市武江区骏业长石矿工伤保险待遇纠纷上诉案

陶和成与韶关市武江区骏业长石矿工伤保险待遇纠纷上诉案

广东省韶关市中级人民法院

　　民事判决书

(2014)韶中法民一终字第293号

　　上诉人（原审原告）：陶和成。

　　委托代理人：曹志红，广东粤北律师事务所律师。

　　被上诉人（原审被告）：韶关市武江区骏业长石矿。

　　法定代表人：龙斌，场长。

　　委托代理人：李凯君，广东骑士律师事务所律师。

　　上诉人陶和成因与被上诉人韶关市武江区骏业长石矿（以下简称武江骏业矿）工伤保险待遇纠纷一案，不服广东省韶关市武江区人民法院（2013）韶武法民一初字第304号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年2月18日立案受理后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，认为本案各方当事人没有提出新的事实、证据或者理由，决定不开庭审理本案。本案现已审理终结。

　　本院经审理查明：陶和成受雇于武江骏业矿，2011年11月27日上午8时许，在武江骏业矿的矿井下耙矿时，被掉下的土渣压伤，之后陶和成被送往粤北人民医院住院治疗。陶和成住院期间做了剖腹探查术、骨盆多发骨折、双侧股骨干骨折切开复位内固定术和左尺骨骨折切开复位内固定术，其中左尺骨骨折切开复位内固定术于2012年2月1日施行。陶和成于2012年2月29日出院。出院医嘱：1、注意休息，避免剧烈运动，加强营养及功能锻炼；2、随诊，定期复查；3、住院期间陪护壹人，全休叁个月；4、壹年后返院拆除内固定，费用约贰万元人民币。2012年3月7日，陶和成委托广东法正司法鉴定所对其伤残程度以及后续治疗费用进行鉴定，同年3月14日，广东法正司法鉴定所作出粤法正司鉴所（2012）临鉴字第420号司法鉴定意见书，鉴定意见为陶和成右下肢损伤评定为九级伤残，左下肢损伤评定为十级伤残，左侧第4-8肋骨骨折评定为十级伤残，小肠穿孔修补评定为十级伤残，肝裂伤修补评定为十级伤残；左尺骨钢板取出预计7000元左右，左股骨钢板取出预计7000元左右，右股骨钢板取出预计7000元左右，右髂骨钢板取出预计6000元左右，右耻骨钢板取出预计6000元左右。

　　2012年6月1日，韶关市武江区人力资源和社会保障局作出韶武人社工认字（2012）28号认定工伤决定书，认定陶和成的受伤为工伤。2012年7月30日，韶关市劳动能力鉴定委员会作出（2012）671号劳动能力鉴定结论通知书，陶和成被鉴定为部分丧失劳动能力，劳动功能障碍残疾等级为捌级。之后，双方对赔偿事宜协商无法达成一致。2012年8月23日，陶和成向韶关市武江区劳动人事争议调解仲裁委员会申请仲裁，请求：1、武江骏业矿支付陶和成一次性伤残补助金60500元、一次性工伤医疗补助金22000元、一次性伤残就业补助金82500元、住院期间与工伤治疗期间工资44000元、未签订劳动合同补偿60500元、后续治疗费33000元，以上合计为302500元。2、武江骏业矿为陶和成办理2011年7月至今的社会保险。3、武江骏业矿支付鉴定费、劳动争议代理费共计2600元。2012年11月13日，韶关市武江区劳动人事争议调解仲裁委员会作出韶武劳人仲案字（2012）7号仲裁调解书，双方达成的调解协议为：一、武江骏业矿同意在2012年11月20日一次性支付陶和成工伤待遇、后续治疗费合计人民币壹拾叁万伍仟元整（135000元）；二、以上金额经双方当事人签收仲裁调解书后，由武江骏业矿一次性支付陶和成；三、解除双方劳动关系。

　　另查明：2012年3月9日，陶和成因母亲病危坐车从韶关回老家湖南省绥宁县，并向武江骏业矿负责人出具保证书一份，保证书内容：“因我母亲病危，急需回家看望，此次回家一切安全事故，不找几位老板。来回途中与家里一切事故与费用与老板无关。”

　　2012年11月1日，陶和成到粤北人民医院检查，粤北人民医院出具的X线检查报告单显示陶和成左尺骨中段骨折，内固定断裂，医嘱建议入院手术治疗。2012年12月10日，陶和成到粤北人民医院住院治疗，共住院11天。住院期间行左尺骨骨折内固定拆除＋取自体骨植骨内固定＋双侧股骨骨折内固定拆除术，共花费医疗费18003.19元。就上述医疗费及相关费用陶和成于2012年12月27日向韶关市武江区劳动人事争议调解仲裁委员会申请仲裁，韶关市武江区劳动人事争议调解仲裁委员会于2013年1月10日作出韶武劳仲案字（2013）01号《不予受理通知书》，以陶和成与武江骏业矿调解达成一致意见且双方同时解除了劳动关系，该委已作出韶武劳人仲案字（2012）7号仲裁调解书，案件已经处理完毕为由，不予受理陶和成的仲裁申请。

　　2013年1月29日，陶和成向原审法院提起诉讼，诉称：陶和成于2011年7月25日到武江骏业矿工作，任采矿工，2011年11月27日上午8时许，陶和成在武江骏业矿的井下耙矿时，被掉下的土渣压成重伤，经韶关市武江区人力资源和社会保障局于2012年6月1日作出的韶武人社工认字（2012）28号认定工伤决定书认定陶和成为工伤。后经韶关市劳动能力鉴定委员会于2012年7月30日作出（2012）671号劳动能力鉴定结论通知书鉴定为部分丧失劳动能力，劳动功能障碍残疾等级为八级。陶和成第一次的医疗终结时间至2012年2月29日止。2012年8月23日，陶和成就工伤赔偿问题向武江区劳动争议仲裁委员会提起劳动仲裁申请，在此仲裁期间的后期（即2012年11月1日），陶和成因左前臂背侧局部压痛，到粤北人民医院检查，X线显示：左尺骨中段见新鲜骨折线，断端对位对线良好，周围未见游离碎骨片，内固定断裂，医生建议陶和成马上入院手术治疗。这个检查和诊断说明陶和成前次的医疗手术是失败的，不得已需进行二次手术。这不属于后续治疗范围，而是原治疗的未完结部分或原治疗的二次治疗，该部分医疗费用理所当然应由武江骏业矿承担，但武江骏业矿拒绝承担。因该新情况是陶和成提出仲裁申请并在已经开庭2次后才发现的，故仲裁庭也拒绝对此部分予以处理。陶和成急需要医疗手术费，故不得不接受很不公平的韶武劳人仲案字（2012）7号调解协议（2012年11月13日）。但陶和成很明确，该调解协议中被告赔偿的费用只限于陶和成原提出的工伤待遇与原确定的后续治疗费用的总和，但不包括这后来发生的二次医疗手术等费用。现陶和成接受了武江骏业矿的仲裁调解协议赔付款项后，即到粤北人民医院进行手臂骨折的二次手术治疗，这二次治疗共花费了l8003.19元医疗费，此外还产生一定数额其他费用，这些费用应当由武江骏业矿承担，但武江骏业矿拒绝承担。陶和成向武江区劳动人事争议仲裁委员会提出此请求。武江区劳动人事争议仲裁委员会于2013年1月10日作出了韶武劳人仲案字（2013）01号不予受理通知书，该通知书认为陶和成提出的要求工伤待遇不符合受理条件。陶和成认为该不予受理请求的决定违背事实。1、陶和成的此次的医疗手术等费用是工伤医疗费用，是原治疗的未完结部分，且发生在仲裁期间的后期，不属于后续治疗范围，该部分医疗费用应由武江骏业矿承担。2、韶武劳人仲案字（2012）7号调解协议很不公平，只支付了工伤待遇和原确定的后续治疗费总和，陶和成因急需要医疗手术费，故不得不接受。3、陶和成因受伤严重，目前无工作，恢复治疗尚需不少费用，生活无保障。为保护劳动者的合法权益，陶和成请求法院依法判决武江骏业矿一次性支付陶和成医疗费18003.19元、护理费880元、误工费38500元、住院伙食补助费550元、后续治疗费8000元共计65933.19元。

　　原审审理期间，武江骏业矿申请对2012年11月1日陶和成左尺骨中段骨折病情性质及成因进行鉴定，经双方协商一致，选定广东南天司法鉴定所为鉴定机构。2013年8月31日，广东南天司法鉴定所作出粤南（2013）临证字第86号《法医学司法鉴定意见书》，鉴定意见为：陶和成左尺骨骨折成因为原塌方事故创伤所致，其1年后骨不连，与内固定钢板断裂、失去固定之间存在关联。该鉴定书送达双方后，武江骏业矿向原审法院提出申请，要求广东南天司法鉴定所就下列问题补充鉴定意见：1、2012年2月29日陶和成治疗完结后，是否需要第二次左尺骨固定术？2、陶和成第二次左尺骨手术与第一次左尺骨手术之间是否存在直接、必然的关系，内固定钢板断裂在导致第二次左尺骨手术的原因中所占比例是多少？广东南天司法鉴定所于2013年9月29日回函（粤南（2013）法医函第176号）给原审法院，回复：1、陶和成在广东粤北人民医院诊断为左尺骨骨折，2012年2月1日行左尺骨骨折切开复位钢板内固定，于2012年2月29日出院。2012年12月10日因发现左尺骨骨折固定处钢板断裂，原骨折处不愈合，故需行第二次手术更换钢板内固定及同时取自体骨植骨术治疗，其原骨折术后治疗方式是对其骨不连的补救治疗措施。2、第二次左尺骨手术与第一次左尺骨手术之间存在直接必然的关联性，因钢板断裂，左尺骨骨折不愈合，是必须靠更换钢板固定，植骨术治疗来完成，从而促使左尺骨骨折愈合。因此，原内固定钢板断裂在导致第二次左尺骨手术的原因力中所占比例为百分之百。

　　原审法院认为：该案是工伤保险待遇纠纷，根据国务院《工伤保险条例》第三十条第五款：“工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。”可以看出，劳动者享受工伤医疗待遇仅限于因工伤引发的疾病，若劳动者发生的医疗费并非因工伤导致，则劳动者不享受工伤医疗待遇。因此对劳动者工伤的赔偿亦应以因工伤导致的疾病为限。本案陶和成诉请的医疗费18003.19元包括拆除陶和成身上五处内固定的费用及左尺骨原内固定拆除后安装新的内固定的费用，根据广东法正司法鉴定所的鉴定意见，陶和成共有左尺骨、左股骨、右股骨、右骼骨、右耻骨五处骨折且均安装了内固定，五处内固定拆除共需约33000元。双方在上述鉴定意见出具后在韶关市武江区劳动人事争议调解仲裁委员会就工伤待遇及陶和成身上安装的内固定所需的后续治疗费进行了调解并达成调解协议，武江骏业矿已经支付赔偿，因此对陶和成拆除身上五处内固定的费用武江骏业矿不再负赔偿责任。该案争议的焦点在于陶和成左尺骨在第一次内固定手术后不愈合而进行第二次内固定手术所产生的医疗费及后续治疗费是否应由武江骏业矿负担的问题。根据广东南天司法鉴定所的鉴定意见及回函，陶和成左尺骨需要第二次安装内固定手术是因为原安装的内固定断裂，原内固定钢板断裂在导致第二次左尺骨内固定手术的原因力中所占比例为百分之百。因此，陶和成左尺骨之所以要手术安装新的内固定，其原因在于原内固定钢板断裂。而内固定断裂与钢板的质量、固定是否牢固及是否存在剪切力等因素有关。而无论是钢板的质量、固定是否牢固及是否存在剪切力等因素并非工伤必然导致，与用人单位无关，用人单位依法不负赔偿责任。陶和成可就其左尺骨内固定钢板断裂产生的医疗费等相关费用向安装钢板的医院或钢板生产商、销售商等另行主张权利。

　　且陶和成于庭审中陈述其2012年11月在韶关市武江区劳动人事争议调解仲裁委员会调解时即已知晓左尺骨存在内固定断裂情形，陶和成在此情况下仍与武江骏业矿签订调解协议，该调解协议是在陶和成经劳动行政部门认定工伤和评定劳动功能障碍等级的情形下签订，且经由劳动争议仲裁部门作出，对双方均有约束力。陶和成作为具备完全民事行为能力人，应自行承担其行为所产生的法律后果。

　　综上，对陶和成要求武江骏业矿支付医疗费18003.19元及后续治疗费8000元的诉讼请求，该院不予支持。同理，对陶和成诉请的其他因本次治疗产生的护理费、误工费、住院伙食补助费该院亦不予支持。

　　据此，原审法院依据《中华人民共和国民法通则》第二条、第五条、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国劳动法》第二条、第七十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，国务院《工伤保险条例》第三十条第五款的规定，于2013年12月25日作出（2013）韶武法民一初字第304号民事判决：驳回陶和成对韶关市武江区骏业长石矿的全部诉讼请求。案件受理费收取10元，由陶和成负担。

　　陶和成不服原审判决，向本院提起上诉称：本案的关键是陶和成的二次手术是否应由武江骏业矿承担。原审法院对这个关键问题的认定不当。1、陶和成受伤昏迷后，是武江骏业矿组织人力将陶和成送去粤北人民医院抢救的，相应的医疗费用也是武江骏业矿支付的。因陶和成的伤属于工伤，而武江骏业矿没有为陶和成购买工伤保险，故陶和成应承担全部的医疗费用。此次二次手术，其实是第一次工伤治疗的延续与尚未完结的部分，故还是工伤范围内，按《工伤保险条例》的规定则该部分医疗费的支付还是应由武江骏业矿承担。原审法院将武江骏业矿的工伤医疗费用支付责任推卸为医疗机构的医疗责任不当。实际上是陶和成和武江骏业矿谁应支付该费用的问题，是陶和成自己已经垫付了医疗费后，武江骏业矿应支付该费用的责任与问题。2、原审法院以陶和成在仲裁调解书签收前已知伤情而驳回此次诉讼请求，不符合事实和法律。没有法律规定陶和成知情后签署了调解协议就不能再主张任何赔偿了。陶和成只是知道还需治疗而已，但其他的治疗次数、发病原因、治疗费用等尚都不知情的，原审法院认定陶和成知情，是错误的。原仲裁调解协议是针对已有的伤情和损失，即原仲裁请求项目达成的调解协议而已，并没有包含此次治疗的部分和费用，原调解协议并非一揽子解决全部问题与纠纷的协议。陶和成此次诉求的是原调解协议中尚未解决的新的问题和请求，是对原仲裁和调解中未决事项的新诉求，也有新证据和新的事实等，有事实和法律依据。请求二审法院：1、撤销原审判决，改判支持陶和成的诉讼请求，即由武江骏业矿支付陶和成医疗费l8003.19元，护理费880元，住院伙食补助费550元，后续治疗费8000元，误工费38500元。2、诉讼费由武江骏业矿负担。

　　武江骏业矿答辩称：本案的实质在于作为用人单位的武江骏业矿对陶和成工伤后应尽的义务的界限如何界定。如果第二次左尺骨内固定手术乃工伤的必然的后续治疗的构成部分，则武江骏业矿还应承担责任，否则，武江骏业矿不应承担责任。本案的事实可明确一个结论，第二次手术乃其它原因所致，并非工伤治疗的必然的、必需的延续。一、第一次左尺骨手术无治疗价值及意义。2011年l2月25日，2012年1月l2日两份《X光检查报告单》（手术时间为2012年2月1日）均显示；左尺骨中段骨折线模糊，断端对位对线良好，周围未见游离碎骨片。这些情况充分说明陶和成左尺骨骨折的伤情已经基本自愈，此点符合作为精壮年的陶和成自愈能力强的情况。在此前提下，本应让左尺骨彻底自愈，但粤北医院为了谋取经济利益，仍给陶和成施行内固定手术，粤北医院对其不当的医疗行为应承担相应的法律责任。二、第一次左尺骨手术存在质量问题按医疗方面的规范性文件规定，每块内固定用的钢板均附有《合格证》，手术前医生应将《合格证》粘贴在病历本上。但至今为止，陶和成第一次左尺骨内固定的钢板的《合格证》仍未出现，因此该钢板不久后断裂需第二次内固定乃自然之事。该情况在《司法鉴定意见书》上亦得到了印证。此外，陶和成在原审中亦承认第一次左尺骨手术可能属于医疗事故。三、陶和成的不当行为与第一次内固定钢板断裂间有关系。2012年3月9日陶和成不顾武江骏业矿代表人及其他人的劝告、反对，由韶关回湖南老家，期间需坐汽车在坎坷、崎岖的村镇公路上长途颠簸，此时距第一次左尺骨手术（2012年2月1日）仅30多天。上述行为严重违背了对骨科病人康复方面的要求，肯定会对钢板的断裂造成影响。综上所述，在陶和成左尺骨骨折的治疗及康复过程中，或存在医疗方面的问题，或陶和成康复行为不当，而这些问题综合在一起，导致需要施行第二次左尺骨内固定手术。由此可见第二次内固定手术并非陶和成工伤后必然的治疗。所以因第二次左尺骨内固定而产生的损失与武江骏业矿无关。

　　本院认为：本案系工伤保险待遇纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定：“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。”对于原审法院判决中，双方未提出上诉的部分，本院不予审查。根据本案各方当事人在二审中的上诉和答辩，本案争议焦点是：陶和成第二次左尺骨内固定手术的相关费用是否应由武江骏业矿承担。

　　关于陶和成第二次左尺骨内固定手术的相关费用是否应由武江骏业矿承担的问题。根据《工伤保险条例》第三十条第五款：“工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。”的规定，虽然陶和成2011年11月27日的受伤已经被认定为工伤，但其左尺骨经粤北人民医院做了第一次内固定手术后，由于内固定断裂又第二次进行了内固定手术。陶和成主张第二次内固定手术是第一次工伤治疗的延续与尚未完结的部分，但是其并未提供证据证实第二次内固定手术是因工伤或者工伤复发所引起。相反，原审法院经双方同意后委托广东南天司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》以及《回函》已说明原内固定钢板断裂在导致第二次左尺骨手术的原因力中所占比例为百分之百。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”陶和成主张第二次左尺骨内固定手术的相关费用应由武江骏业矿承担的依据不足，本院不予支持。原审法院判决驳回陶和成对武江骏业矿的全部诉讼请求的事实和法律依据充分，本院予以维持。

　　综上所述，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。陶和成的上诉主张理由均不充分，本院予以驳回。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条，《工伤保险条例》第三十条第五款的规定，判决如下：

　　驳回上诉，维持原判。

　　二审案件受理费10元，由陶和成负担。

　　本判决为终审判决。

　　审　判　长　吴　锐

　　代理审判员　李　罡

　　代理审判员　刘　茜

　　二〇一四年五月十六日

　　书　记　员　何海祥 

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