咸阳康美特陶瓷有限公司诉张宝莲医疗保险待遇纠纷案

咸阳康美特陶瓷有限公司诉张宝莲医疗保险待遇纠纷案

　　[相关法条]

　　《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（三）》第一条

　　[案件索引]

　　一审：陕西省三原县人民法院（2012）三民初字第00841号民事判决书（2012年11月5日）

　　二审：陕西省咸阳市中级人民法院（2013）咸民终字第00243号民事判决书（2013年4月22日）

　　[基本案情]

　　上诉人（一审原告）：咸阳康美特陶瓷有限公司（以下简称康美特公司）。

　　被上诉人（一审被告）：张宝莲。

　　原告康美特公司从事陶瓷生产及销售，被告张宝莲的丈夫常刚生前系陕西省三原县西阳镇西南村村民，并参加了新型农村合作医疗。2011年常刚进入康美特公司从事保安工作，但未与公司签订书面劳动合同，公司亦未为常刚办理相关社会保险。2011年12月1日，常刚在工作中突发疾病，被送往医院治疗，诊断为脑出血，共计住院53天，最终因医治无效，于2012年1月24日去世。在此期间，共花去医疗费130,546元。住院期间，康美特公司给付常刚医疗费3000元，三原县新型农村合作医疗经办中心报销常刚的医疗费74,711.64元。此后，康美特公司与常刚之妻张宝莲就常刚的医疗费承担问题发生纠纷，张宝莲遂向三原县劳动争议仲裁委员会申请仲裁，要求康美特公司支付常刚医疗费中属于城镇职工医疗保险应报销的费用。仲裁委审理认为，康美特公司与常刚之间构成劳动关系，康美特公司未给常刚缴纳社会保险费，应承担常刚按照城镇职工医疗保险待遇可报销医疗费的相关费用。经三原县医疗保险基金管理中心核算，其职工医保报销金额为95,417元。2012年5月2日，仲裁委员会作出裁决，由康美特公司支付张宝莲医疗费95,417元。康美特公司不服该仲裁裁决，诉至三原县人民法院，请求撤销该裁决。

　　[裁判结果]

　　陕西省三原县人民法院于2012年11月5日作出（2012）三民初字第00841号民事判决：一、原告咸阳康美特陶瓷有限公司于本判决生效后十日内支付被告张宝莲其夫常刚的医疗费92,417元（95,417-3000 ＝92,417）；二、驳回原告的诉讼请求；三、驳回被告张宝莲的其他请求。宣判后，原告康美特公司提出上诉。陕西省咸阳市中级人民法院以同一事实，认为原判无法律依据，违背公平原则，对其进行了改判。于 2013年4月22日作出（2013）咸民终字第00243号民事判决，判决变更原判第一条为：原告咸阳康美特陶瓷有限公司于本判决生效后十日内支付张宝莲其夫常刚的医疗费17,705.36元，对其他判项予以维持。

　　[裁判理由]

　　法院生效裁判认为：本案系用人单位未给劳动者办理职工医疗保险，致劳动者所花医疗费用不能按照职工医保的标准进行报销，给劳动者造成经济损失的民事诉讼案件。本案中劳动者为农业人口，并在其户籍所在地参加了新型农村合作医疗，在其住院治疗期间其医疗费已经新农合报销。根据相关政策规定，劳动者不得重复享受社会医保待遇。本案应当对劳动者因不能享受职工医保待遇所遭受的实际损失进行赔偿，即对经新农合报销后不能达到职工医保报销标准的差额部分由用人单位进行赔偿。

　　一审合议庭成员：孙房房　刘斌　王芳

　　二审合议庭成员：高山　张凯　柴苗 

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